Muutosehdotuksia Suomen pandemiasuunnitelmaan

Koronaviruspandemian ollessa jo käynnissä Suomen arvioitiin olevan yksi parhaiten pandemioihin varautuneita maita: Euroopassa sijalla 5 ja maailmassa sijalla 10 (https://www.verkkouutiset.fi/nama-maat-varautuivat-parhaiten-pandemiaan/#061136c4). Todellisuus ei kuitenkaan vastaa arviota. Vaikka Suomi on pärjännytkin paremmin kuin moni muu maa, ei Suomi kuitenkaan ole lähelläkään kärkikymmenikköä. Monia asioita on tehty oikein, mutta myös monia virheitä on tehty, ja tehdään edelleen. Suomen varautuminen pandemioihin perustuu influenssavirukseen. Monet viime vuosina epidemioita aiheuttaneet virukset ovat kuitenkin siitä poikkeavia, ja sen takia toimintasuunnitelma on ollut liian kapeakatseinen. Zoonoosien määrä on ollut kasvussa, eikä mitään syytä kehityksen kääntymiselle ole olemassa.

Pandemiasuunnitelmassa ei myöskään juuri korostu taudin ennakoiva torjunta. Samoin tartuntatautilaki ei ainakaan selvästi kerro, että toimia pitäisi tehdä ennakoivast. Päin vastoin, monista toimista sanotaan, että ne tulee tehdä, jos ne ovat tarpeellisia epidemian torjumiseksi. Tämä on vielä tulkittu viime aikoina niin, että toimia pitää tehdä vain, jos on selvää että ne ovat ehdottoman välttämättömiä (laki ei toki ole näin muotoiltu, mutta se mahdollistaa myös tällaisen tulkinnan). Näiden sijaan suunnitelma korostaa esimerkiksi terveydenhuollon pärjäämistä ja suojaamista. Suunnitelma on lähtökohtaisesti laumaimmuniteettiin tähtäävä, eikä siinä ole selviä askelmerkkejä toimintatavoille.

Käyn tässä tekstissä läpi joitain puutteita, joita on ilmennyt koronaviruspandemian kohdalla ja ehdotuksia, miten näiden kanssa voisi toimia paremmin tulevaisuudessa. Uskon, että näistä ohjeista voi olla tulevaisuudessa hyötyä. Silloin, kun suojataan ihmiset hyvin tartuntataudilta, suojataan samalla myös talous. On väärin ajatella, että rajaustoimet ovat lähtökohtainen syy talouden huonolle pärjäämiselle. Rankkojen rajoitustoimien tarve johtuu sen sijaan torjuntatoimien liian myöhäisestä aloittamisesta, jonka takia epidemia voi olla edennyt niin pitkälle, että ainoastaan tylpät keinot ovat riittävän tehokkaita tartuntamäärien painamiseen muilla keinoin hallittavalle tasolle.

Kommunikointi

Ensimmäinen, merkittävä virhe ihmisten käyttäytymisen vaikuttamisessa on ollut huono ja virheellinen kommunikointi. Vaikka paljon puhuttu paniikin lietsominen ei ole hyödyllistä, on kuitenkin uhkan ja taudin vähättely vaarallista. Ihmiset eivät tällöin osaa varautua tarpeeksi ajoissa pandemiaan. Sen vuoksi myös ihmiset eivät tee omatoimisia, lieviä ja yhteiskunnalle vähemmän haitallisia varotoimia. Sellaisia ovat esimerkiksi kotivaran päivittäminen, riskialueille matkustamisen vähentäminen sekä kotiin jääminen minkäänlaisten, lievienkään oireiden ilmettyä. Myöhemmin on myös vaikea muuttaa ihmisten käyttäytymistä, jos alkuun on tiedotettu vaikkapa että "kyseessä on keskimäärin hyvin lievä tauti" tai "tauti ei vaikuta olevan kovin herkästi leviävä", kuten koronaviruspandemian aikana on Suomessa tehty.

Suositukset

1. Uuteen virukseen liittyy luonnollisesti epävarmuustekijöitä. Sen takia on tärkeä kommunikoida ne myös ihmisille. Kommunikoinnin tulee olla selkeää, ja tulee selvästi kertoa ne asiat, jotka ovat vielä epävarmoja. Ihmisille on helpompi kertoa tietoihin tarkennuksia kuin oikaista virheellistä tietoa - jopa silloin, kun epävarmuus on suurta. (https://puheenvuoro.uusisuomi.fi/pasi-malmi/covid-19-eli-miksi-julkisorganisaatioilla-on-taipumus-levittaa-julkisuuteen-vaaraa-tietoa-kriisien-aikana/)
2. Epävarmuuden kommunikoinnin tulisi jatkua läpi koko kommunikaatioketjun viranomaisilta median kautta kansalaisille, eikä olla vain ketjun alkupäässä.
3. Mahdolliset virheet tulee oikaista nopeasti ja selkeästi.

Tilannetiedotus

Vaikka koronavirusepidemian etenemisestä tiedottamisessa on ollut Suomessa myös onnistumisia, myös parantamisen varaa on. Esimerkiksi koronakartta (https://thl.fi/koronakartta) kertoo monenlaista tilastollista tietoa. Se kuitenkaan ei kerro juurikaan laadullista tietoa epidemian hallinnasta. Esimerkiksi tartuntaketjujen selvittämisen onnistumiesta ei ole yhtenäistä tiedotusta, vaan niistä kertovat sairaanhoitopiirit tai jopa yksittäiset ihmiset, jos kertovat. Samoin esimerkiksi juuri tämänhetkistä tilannekuvaa ei ole esitetty kovin tarkasti. Jälleen kerran, yksittäiset ihmiset itse päivittävät erilaista tietoa, kuten paikkakuntakohtaisia karttoja, tarttuvuuslukua, positiivisten testitulosten osuuksia viimeisiltä päiviltä/viikoilta jne. Näistä avoin tiedottaminen auttaisi kansalaisia saamaan parempaa käsitystä tilanteesta sekä torjuntatoimien tehokkuudesta. Esimerkiksi taloudellisen toimeliaisuuden kannalta olisi hyvä, jos ihmiset tietäisivät vaikkapa tartuntaketjujen olevan tarkasti tiedossa. Vastaavasti jos tartuntaketjut eivät ole tarkkaan tiedossa, se voi muistuttaa ihmisiä pitämään varotoimia yllä. Jos kumpaankaan suuntaan olevaa tietoa ei ole tarjolla, osa ihmisistä voi turhaan vältellä toimeliaisuutta, tai vastaavasti osa voi jättää varotoimia noudattamatta.

Suositukset

1. Tilanteen etenemisestä tulee tiedottaa avoimesti ja monipuolisesti. Ihmiset pärjäävät paremmin tiedon kuin epävarmuuden kanssa.
2. Tiedotuksessa pitää olla sekä määrällistä että laadullista tietoa ja sen tulee palvella kokonaiskuvan muodostamista mahdollisimman helposti.

Ennakoiva toiminta

Suomen, kuten monen muunkin Euroopan maan, toimia on värittänyt reagointi ennakoinnin sijaan. Matkustusrajoituksia laitettiin vasta, kun tauti oli jo levinnyt kustakin maasta. Maan sisäisiä rajoituksia asetettiin vasta, kun näytti, että tehohoidon kapasiteetti voi ruuhkautua. Testausta on ajettu ylös tosissaan vasta sitten, kun oli jo ollut pitkään selvää, että testauksen tulee olla laajaa. Kasvomaskeja ei ole otettu käyttöön kuin vasta ensimmäisen tartuntahuipun jo ollessa takana.


Monissa Aasian ja Oseanian maissa kuitenkin toimiin ryhdyttiin ennen kuin maissa oli ensimmäistäkään todettua tautitapausta. Tällaisia ovat esimerkiksi Uusi-Seelanti, Australia, Hongkong, Taiwan, Vietnam, Mongolia - ja monet muut. Nämä maat ovat pärjänneet huomattavasti pienemmillä tartuntojen määrillä, kuolemantapauksilla sekä yhteiskunnallisilla rajoituksilla. Pääsääntöisesti vaikutukset talouteen ovat myös olleet pienempiä. On parempi "panikoida" - eli ennakoida - kuin reagoida. Reagointi on aina jälkijunassa tapahtuvaa.

Kääntäen sama pätee myös rajoitusten purkuun. Rajoituksia ei pidä purkaa liian nopeasti, eikä vain sillä perusteella että epidemiatilanne on hyvä. Koska ilman väestössä olevaa immuniteettia taudinaiheuttajat leviävät eksponentiaalisesti, tilanne on räjähdysaltis. Siksi ainakin joidenkin torjuntatoimien jatkaminen on välttämätöntä epidemian saamiseksi hallintaan. Epidemian kehityssuunta on tärkein tarkasteltava asia absoluuttisten lukumäärien sijaan. On myös huomioitava, että osa muista tekijöistä voi toimia luontaisena rajoituksena epidemialle, ja sen päättyminen tai hiipuminen on kompensoitava muilla toimilla. Samoin maan toimista riippumattomat tekijät voivat kiihdyttää epidemiaa. Esimerkkinä tästä on vaikkapa kesälomakausi, ihmisten käyttäytymisen muutokset tai epidemian pahentuminen maan ulkopuolella.

Suositukset

1. Ennakoinnin tulee olla ensisijainen keino epidemian torjumisessa.
2. Ennakoivat toimet saavat alussa olla ylimitoitettujakin. Niillä saadaan kuitenkin ostettua aikaa, ja liian voimakkaiksi osoittautuneita toimia on helppo purkaa jälkikäteen.
3. Varotoimia ei pidä purkaa liian aikaisin.
4. Varotoimet pitää purkaa varovaisesti, ja kaikkien purkujen seurauksia pitää tarkkailla.
5. Tarvittaessa varotoimia on kiristettävä hyvin nopeasti reagoiden.
6. Luontaisten epidemiaa rajoittavien tekijöiden vaikutukset on huomioitava ja kompensoitava epidemian rajaustoimissa.

Taudin vakavuuden arviointi

Suomen arviot koronaviruksen vakavuudesta menivät pahasti pieleen. Ensimmäiset arviot olivat 0,05 prosentin luokkaa kuolleisuudessa. Nykyiset arviot ovat 0,6 prosentista yli yhteen prosenttiin. Virhe on vähintään kymmenkertainen, mahdollisesti jopa yli 20-kertainen. WHO:n arvio oli joidenkin prosenttien luokkaa. Sekin oli siis todennäköisesti virheellinen, mutta kerroin oli ehkä 2-6. On myös turvallisempaa olettaa tauti hieman todellisuutta vaarallisemmaksi.

Se, miksi Suomessa tauti aliarvioitiin niin pahasti, perustui nähtävästi ajatukseen, että hengitystieinfektion leviämistä ei voi pysäyttää, vaan tauti pysähtyi Wuhanissa yksinkertaisesti siihen, että niin moni ehti jo sairastaa taudin ja saada immuniteetin. Kuolleiden määrä suhteessa asukaslukuun silloin johtaisi noin 0,05 % arvioon. Tällaisen oletuksen tekeminen on äärimmäisen vaarallista ja epätieteellistä. Virheen huomaamiseen olisi pitänyt olla useita syitä:

Kiinan rankat rajoitustoimet. Jos kyseessä olisi ollut vain vähän ärhäkämpi influenssa, Kiina tuskin olisi tehnyt niin rajua talouden sulkemista.

Tehohoidon ruuhkautuminen Italiassa. Koska Italiassa tehohoito ruuhkautui hyvin pian taudin alkaessa leviämään ja kuolleita oli hyvin pian jo useita tuhansia, vaikka tauti oli rajattu maan yhdelle alueelle, olisi pitänyt huomata, että luvut eivät senkään vuoksi voi täsmätä.

"Epidemian liiallinen hidastuminen" Suomessa olisi pitänyt viimeistään olla hälytysmerkki siitä, että jos epidemia pystyttiin Suomen kansainvälisesti arvioituna hyvin lievillä toimilla kääntämään laskuun, oli Kiinassa taatusti onnistuttu rajaamaan tauti ennen minkäänlaista laumaimmuniteettia. Sen sijaan Suomessa varoiteltiin toistuvasti siitä, että epidemia on jo hidastunut liikaa.

Lisäksi taudin vakavuuden arvioinnissa pelkkä kuolleisuuden arviointi on harhaanjohtavaa. Lukuisten tutkimusten mukaan SARS-CoV-2 on voimakkaasti invalidisoiva virus, joka voi aiheuttaa pysyviä vaurioita useisiin sisäelimiin, mukaanlukien keuhkot, munaiset, maksa, haima, sydän ja keskushermosto. Lisäksi tauti voi aiheuttaa kuukausien sairastamisen jopa sellaisille, jotka eivät ole missään välissä tarvinneet sairaalahoitoa. Suomessa tästä on menossa tutkimuksia, mutta mitään virallista arviota näistä ei ole, koska ulkomainen tutkimustieto on jälleen viranomaistahoilla sivuutettu täysin.

Suositukset

1. Pandemian vakavuus tulee arvioida huolellisesti ja kansainvälisessä yhteistyössä.
2. Mahdollisille epävarmuuksille on jätettävä tilaa. Varovaisuusperiaatteen mukaisesti on toimittava pahimman realistisen skenaarion mukaan, ei lievimmän tai edes keskimääräisen.
3. Epävarmuuksia tulee poistaa asteittain tieteelliseen tutkimukseen perustuen sitä mukaa kun luotettavaa tietoa on saatavilla, ei pelkillä epävarmoilla oletuksilla.
4. Pelkkä kuolleisuus ei kerro kuin pienen kuvan taudin vakavuudesta. Myös muut haitat on huomioitava. Ei voida lähteä oletuksesta, että taudista on täysin toipunut kun akuutti vaihe on ohi, ja on lähdettävä jälleen pessimistisestä, ei optimistisesta arviosta.
5. Kansainvälinen yhteistyö taudinkuvan arvioinnissa tulee olla jatkuvaa molempiin suuntiin.

Leviämistapojen arviointi

Suomen koronastrategia on perustunut, ja edelleen perustuu, monelta osin influenssamalliin. Influenssan osalta merkittäviä leviämistapoja ovat ensisijaisesti kosketustartunta ja toissijaisesti suora pisaratartunta. Aerosoli- tai ilmaleviämisen mahdollisuutta ei ole influenssan osalta edes harkittu. Leviämismalli perustuu toisaalta interventiohavaintoihin (käsihygienia) ja toisaalta myös lähes sata vuotta vanhoihin tutkimuksiin pisaroiden käyttäytymisestä.

Koronaviruksen osalta on kuitenkin hyvin aikaisin huomattu muualta, että virus leviää myös aerosoleina esimerkiksi ilmastoinnin mukana. Lisäksi feko-oraalinen tartuntareitti (ulosteiden ja niistä muodostuvien aerosolien kautta tapahtuva tarttuminen) on mahdollinen.

Suomen koronaohjeet perustuvat vain pisara- ja kosketustartunnan rajaamiseen. Sen takia turvavälisuositus ja käsihygienia ovat ainoat jäljelle jäävät rajaukset elokuussa. Vaikka käsihygienia voi vähentää koronatartuntoja, tästä ei itse asiassa ole tutkimusnäyttöä. Samoin turvaväli laimentaa aerosolia, joten siitä on hyötyä. Turvavälit ovat hyödyllinen, mutta eivät riittävä varotoimi. Koska koronaviruksessa vaikuttaa olevan suuri merkitys myös virusaltistuksen määrällä, on monia keinoja, joilla voidaan vähentää sekä tartunnan riskiä että tartunnan vakavuutta. Näitä ovat turvavälien lisäksi kasvomaskit, riittävän väljä tilojen käyttö, hyvä ilmanvaihto, ilmanpuhdistus ja ilman sopiva kosteus. Lisäksi ilmavirtojen suunta tulee suunnitella ilmanvaihdossa niin, ettei ihmisiä ole rivissä ilmavirran suuntaisesti, koska tällöin ilmavirta puhaltaisi viruspartikkelit suoraan henkilöstä toiseen.

Muitakin tartuntareittejä on olemassa. Esimerkiksi jotkin taudinaiheuttajat leviät eläinten välityksellä (villieläimet, lemmikit, hyönteiset jne.), jotkin sukupuoliteitse, jotkin ruumiineritteistä, osa kosketuksessa jne. On tärkeää tunnistaa kaikki mahdolliset tartuntareitit, jotta torjuntatoimet voidaan kohdistaa oikein.

On myös tunnistettava oireettoman leviämisen mahdollisuus ja selvitettävä sen vaikutus mahdollisimman tarkkaan: mikä on oireettoman leviämisen merkitys, minkälaiset tekijät vaikuttavat siihen (esimerkiksi ikä), missä taudin vaiheessa oireetonta leviämistä tapahtuu jne.

Samoin leviämisen muuta dynamiikkaa on tutkittava ja tietoa tulee päivittää jatkuvasti. Esimerkiksi koronavirus eroaa influenssaviruksen leviämisestä. Influenssa tyypillisesti leviää tasaisena aaltona, ja yksittäiset ihmiset useimmiten tartuttavat vain vähän muita ihmisiä. Koronavirus puolestaan leviää ryppäinä, joissa yksi supertartuttaja voi tartuttaa jopa kymmeniä ihmisiä, kun taas iso osa ihmisistä ei tartuta ketään muita. Tartuntatapa vaikuttaa jälleen siihen, minkälaiset toimet ovat tehokkaimpia keinoja epidemian hallinnassa.

Suositukset

1. Taudin tartuntareitit on tutkittava ilman ennakko-oletuksia muun, samantapaisia aiheuttavan taudin tartuntatavoista.
2. Tietoa on päivitettävä jatkuvasti yhteistyössä muiden maiden kanssa.
3. Uusi tutkimustieto on huomioitava torjuntamenetelmissä, ja siitä on päivitettävä tietoa aktiivisesti.
4. Suosituksia on annettava myös silloin, jos tieteellinen näyttö on vain osittaista etenkin siinä tapauksessa, että torjuntatoimi ei ole kohtuuton suhteessa oletettuun hyötyyn nähden.
5. Jos näyttö on vahvaa, on harkittava erilaisia pakollisia keinoja (esimerkiksi maskipakko tietyissä tilanteissa).
6. Tartuntatapojen dynamiikkaa tulee tutkia ja toimia mukauttaa sen perusteella (mm. oireeton leviäminen, tartuntojen ryvästyminen jne.).
7. Leviämistilanteita tulee tutkia yhteistyössä ulkomaiden kanssa ja korkean riskin tilanteet tulee pyrkiä estämään mahdollisimman tehokkaasti (esimerkiksi yhteislaulu sisätiloissa koronaviruksen osalta).
8. Etenkin riskiryhmien suojelussa tulee huomioida varotoimet tiukemmin. Pisara- tai ilmatartunnan riskin ollessa mahdollinen tulee heidän kanssa tekemisissä ollessaan epidemian ja sen riskin aikana käyttää tarpeellisia turvakeinoja, kuten kasvomaskeja tai suojakäsineitä.

Epidemian mallinnus

COVID-19 -epidemiassa Suomessa on ollut ilmeistä, että mallinnus on tehty väärillä parametreilla. Sen sijaan vuoroin sohva-, keittiö-, nojatuoli- ja harrastelijaepidemiologeiksi tituleeratut yksityishenkilöt ovat toistuvasti luoneet tarkempaa tilannekuvaa kuin esimerkiksi THL:n mallinnusryhmä. Hyvinkin karkea malli, jonka parametrit ovat riittävän hyvät, antaa parempaa kuvaa kuin maailman paras epidemiamalli, jonka parametrit ovat täysin väärin. Syitä vääriin parametreihin on varmasti ollut monia. Tiedeyhteisö ei kuitenkaan päässyt arvioimaan mallinnusta ennen kuin epidemia oli jo jatkunut useita kuukausia. Edelleenkään uusinta mallia ja kaikkea dataa sen taustalla ei ole avattu, vaikkakin lukuisten pyyntöjen ja vaatimusten jälkeen jotain osia on nyt avattu. Nykyisellä tyylillä virheellisiä oletuksia ja tietoja on käytännössä mahdotonta korjata riittävän aikaisin.

Suositukset

1. Epidemian mallinnusta tulee tehdä rinnakkain ainakin kahdessa tiimissä, jotka eivät kommunikoi keskenään.
2. Epidemian mallinnus tulee tehdä avoimeen dataan ja malliin perustuen niin, että se on jatkuvasti mahdollista arvioida myös ulkopuolelta.
   

Karanteenit

Suomen tämänhetkinen lainsäädäntö on nihkeä laajojen karanteenien suhteen. Laki vaatii mm. palkan korvaamista ja tietyissä tilanteissa myös valvontaa. Toisaalta taas omaehtoiset karanteenit ovat Suomessa hyvin väljiä. Niiden merkitys on kyseenalainen, koska ne sallivat esimerkiksi töissä ja koulussa käymisen, asioinnin ja julkisen liikenteen käytön. Koronaviruksen suhteen tämä kaikki myös ilman tärkeintä varotointa, eli maskin käyttöä. Lainsäädännön pitäisi pystyä ottamaan huomioon epidemian laajuus, eli jos isoja ihmismääriä on laitettava karanteeniin, sen on oltava mahdollista. Tällöin voisi tulla kysymykseen esimerkiksi matkustukseen liittyvän karanteenin korvattavuuden poistaminen ainakin tietyiltä alueilta ja tietyin ehdoin. Jos kotikaranteeniin määrätään vain yksi talouteen kuuluva ja oireeton leviäminen on taudissa mahdollista, ei ole riittävää, että vain yksi henkilö taloudesta on karanteenissa, koska hän voi tartuttaa muut perheenjäsenet, vaikka hän olisi itse oireeton.

Suositukset

1. Karanteenilainsäädäntö on muutettava joustavammaksi niin, että se huomioi tilanteen, jossa suuri määrä ihmisiä voidaan määrätä karanteeniin.
2. Omaehtoisen karanteenin ehtoja on tiukennettava huomattavasti nykyisestä.
3. Karanteeneja tulee seurata ja niiden rikkomisesta tulee määrätä rangaistus.
4. Sen mukaan, mitä poikkeuksia karanteeniin sallitaan, tulee noudattaa taudin mukaisia turvamääräyksiä erittäin tarkasti (esimerkiksi maskipakko voidaan kohdistaa omaehtoisessa karanteenissa olevalle, jos hänelle sallitaan välttämätön asioilla käyminen).
5. Karanteenin tulee koskea koko taloutta jos karanteenissa olevaa ei voi täysin eristää muista talouteen kuuluvista (esimerkiksi erillinen rakennus).

Rokote

Koronavirusepidemian kohdalla on käynyt myös ilmi, että Suomi on jo alkuvaiheessa sitoutunut yhteen rokotteen valmistajaan (GSK), vaikka muut valmistajat ovat tätä edellä (mm. AstraZeneca). Koska ero voi olla jopa vuoden mittainen, on täysin väärin, että Suomi on tehnyt sopimuksen ennen kuin kokonaiskuva on selvillä. Tällaisen toiminnan taloudelliset ja inhimilliset vaikutukset ovat valtavia. Suomi ei ole useiden kuukausien jälkeenkään ilmoittautunut yhteenkään rokotejonoon. Suomella ei ole enää omaa rokotetuotantoa, joten Suomi on täysin muiden maiden varassa rokotteen saamisessa.

Suositukset

1. Rokotteissa ei saa sitoutua yhteen toimittajaan.
2. Suomen tulee huoltovarmuuden takaamiseksi aloittaa uudelleen oma rokotetuotanto.
3. Kotimaista rokotekehitystä pitää tukea.
4. Suomen on lähdettävä mukaan lupaaviin rokotejonoihin myös silloin, jos riski kohtalaisista taloudellisista tappioista on olemassa.

Huoltovarmuus

Vaikka Suomella on ollut monia muita paremmat huoltovarmuusvarastot, on ollut selvää, että Suomen huoltovarmuudessa on myös ongelmia. Suojavarusteiden määrä ei ole ollut riittävä, pitkät alihankintaketjut ovat aiheuttaneet saatavuusongelmia ja esimerkiksi kausityöntekijöiden saatavuus on aiheuttanut ongelmia myös ruokahuollolle.

Suositukset

1. Huoltovarmuusvarastojen on oltava nykyistä kattavampi ja laajempi. Eri toimijoiden varastosaldoja on seurattava ja puutteista on määrättävä seuraamukset.
2. Huoltovarmuusvarastojen kiertävyys on toteutettava niin, että varastoidut tuotteet eivät vanhene.
3. On turvattava riittävä kotimainen kapasiteetti tuotteiden ja niiden valmistuksessa käytettävien raaka-aineiden saatavuuden varmistamiseen (esimerkiksi suojavarusteet, diagnostiikkatarvikkeet, lääketieteelliset instrumentit jne.).
4. Ruokahuolto on turvattava niin, että ainakin kriittinen määrä tärkeimpiä elintarvikkeita voidaan tuottaa myös täysin suomalaisella työvoimalla.
5. Ruoantuotannon kannattavuus Suomessa tulee varmistaa niin, että työllistyminen on houkuttelevaa myös suomalaisille. Huoltovarmuuden kannalta on iso ongelma, jos maataloudesta tulee enemmän ja enemmän ulkomaiseen halpatyövoimaan luottava ala.

Terveydenhuollon kapasiteetti

Yksi niin Suomessa kuin muuallakin tärkeäksi noussut ongelma on ollut se, että terveydenhuollon kapasiteetti on ollut hyvin korkeassa käyttöasteessa jo ennen kornaviruspandemiaa. Sen takia pelivaraa ei ole juuri ollut. Henkilöstö ja muu kapasiteetti joutuu koville jo hyvin varhaisessa vaiheessa. Vaikka tärkein keino on tietysti epidemian rajaaminen, aina tämä ei onnistu. Sen takia on varmistettava, että terveydenhuollossa on riittävästi myös ylimääräistä kapasiteettia. Väliaikaisesti on mahdollista nostaa työmääriä ja karsia kiireetöntä hoitoa. Työmäärän nostaminen johtaa kuitenkin henkilökunnan väsymiseen ja siten hoitovirheisiin. Kiireettömän hoidon lykkääminen myös pahentaa sairauksia ja siten kostautuu pidemmällä aikavälillä.

Suositukset

1. Terveydenhuollossa on oltava ylimääräistä kapasiteettia sellaisen tilanteen varalle, että käyttöaste nousee rajusti.
2. Henkilöstöä tulee olla tarpeeksi. Koulutuksen on siis oltava riittävää ja työolojen ja palkan houkuttelevaa.
3. Terveydenhuollon työntekijöiden työajat eivät saa olla normaalitilanteessa niin korkeita, ettei poikkeustilassa enää lisäjoustoa juuri ole mahdollista toteuttaa.

Yhteistyö yksityisten toimijoiden kanssa

Koronaviruspandemiassa on ollut Suomessa havaittavissa nihkeyttä julkisen ja yksityisten toimijoiden yhteistyössä. Yksityisyritykset tarjosivat apua mm. potilaiden hoitamisessa, testaamisessa jne., mutta tätä apua ei kelpuutettu. Tämä aiheutti mm. isoa kuormitusta julkisen puolen hoitohenkilökunnalle. Riittämätön testauskapasiteetti vaikeutti myös epidemian rajaamista. Myös useat yliopistot tarjosivat apua testaukseen, mutta tätäkään ei hyödynnetty. Normaalitilanteessa tietysti tulee käyttää tavallisia hankintamenettelyjä reilun kilpailun varmistamiseksi, mutta poikkeustilanteessa on tärkeämpää pystyä toimimaan mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti.

Suositukset

1. Epidemiatilanteessa on pyrittävä hyödyntämään tehokkaasti kaikki mahdolliset resurssit.
2. Tavanomaisten tahojen lisäksi tulee harkita myös muita toimijoita, kuten yksityisiä tahoja, yliopistoja, puolustusvoimia jne.
3. Poikkeukselliset toimet pitää silti arvioida kriittisesti niin, että varmistetaan laatu ja hintojen pysyminen kurissa. On kuitenkin voitava joustaa kaikkein tiukimmista säännöksistä ja lainsäädännön tulee mahdollistaa tällainen jousto poikkeusoloissa.

Epidemian asiantuntijapaneeli

Koska tavallisesti hallitukset ja muut päätöksiä valmistelevat ja tekevät tahot on valittu normaaliaikojen toimiin, heidän osaamisensa ei välttämättä liity tartuntatauteihin ja epidemioihin. Normaalioloissa päätöksiä voi tehdä hitaammin, niistä on mahdollista keskustella ja pyytää erilaisia raportteja. Pandemian aikana kuitenkaan tällainen päätöksenteko ei yksinkertaisesti toimi tarpeeksi tehokkaasti. Sen takia on tarpeen koota pian asiantuntijapaneeli, jossa on toimia eri osa-alueilta, ja jotka pystyvät hyvin nopealla aikataululla tekemään kokonaisharkinnan kannalta suosituksia. Heidän tulisi pystyä ottamaan huomioon niin terveydelliset, sosiaaliset, taloudelliset, koulutukselliset kuin muutkin alueet. Vähän vastaavaa, tosin tiedottamispainotteista, paneelia suosittelee myös Pasi Malmi artikkelissaan COVID-19 eli miksi julkisorganisaatioilla on taipumus levittää julkisuuteen väärää tietoa kriisien aikana? (https://puheenvuoro.uusisuomi.fi/pasi-malmi/covid-19-eli-miksi-julkisorganisaatioilla-on-taipumus-levittaa-julkisuuteen-vaaraa-tietoa-kriisien-aikana/), kappaleessa Tiedeyhteisön rooli virhetiedon korjaajana.

Suositukset

1. Epidemian hallinnassa tulee käyttää useita asiantuntijoita.
2. Eri alojen asiantuntijoiden on voitava kommunikoida keskenään sujuvasti ja viiveettä.

Muut toimenpiteet

Suomi on jumittanut ajatukseen, että jos toimenpide ei ole täysin tehokas, se luo väärää turvallisuudentunnetta. Sen takia monia hyviäkin keinoja on hylätty. Esimerkiksi rajalla tehdyt terveystarkastukset lopetettiin "tehottomina", vaikka nillä saatiin kiinni moninkertainen osuus nyt Suomessa tehtävään laajaan testaukseen (positiivisten osuus oli tehdyistä testeistä useita prosentteja, kun se on nyt ollut maassa alle puoli prosenttia). Olisi tärkeää ymmärtää, että yhdessä useat vain osittain tehoavat keinot voivat yhdessä tiputtaa taudin tarttuvuusluvun alle yhteen, jolloin epidemia hiipuu. Näitä erilaisia menetelmiä on kokeiltava, seurattava ulkomaiden kokemuksia ja otettava käyttöön / poistettava käytöstä sen mukaan, mitä tietoja niistä saadaan. On myös huomioitava, että sama menetelmä voi jossain tilanteessa olla tehokas ja toisessa taas tehoton.

Suositukset

1. Vain osittain tehoavat toimenpiteetkin voivat olla arvokas lisä epidemian torjunnan työkalupakissa.
2. Erilaisia keinoja tulee arvioida jatkuvasti sekä omilla kokeiluilla että ulkomailta saatujen kokemusten perusteella.
3. Erilaisten keinojen vaikuttavuus eri tilanteissa ja epidemian vaiheissa voi olla erilainen. Sen takia näitä tulee tarkastella uudelleen tilanteen muuttuessa.

Vastine Ylen artikkeliin "Kannattaako bruttokansantuotteesta uhrata 6–8 prosenttia, että muutama vanhus pelastuu?"

Ylessä oli vasta artikkeli otsikolla '"Kannattaako bruttokansantuotteesta uhrata 6–8 prosenttia, että muutama vanhus pelastuu?" Näin Suomessa lasketaan, mitä terveys saa maksaa'. (https://yle.fi/uutiset/3-11402209). Huomasin artikkelissa useita virheitä ja puutteita. Olen lähettänyt aiheesta Ylen uutistoimitukseen viestin, mutta avaan asioita myös tässä.

Kuolleisuus

Ensinnäkin, kuolleiden määrä on laskuissa arvioitu pahasti alakanttiin. Artikkelissa on käytetty lukua 10 000. Todellinen luku ilman rajoituksia olisi kuitenkin noin 33 000 (Tähän lukuun on päätynyt mm. Kansanterveyslaitoksella pitkän uran tehnyt ja riskinarviointiin erikoistunut emeritusprofessori Matti Jantunen, https://worldaccordingtomatti.blog/2020/05/18/tama-korona-arpa-ei-voita-kiitamme-kannatuksesta/).

Kuolemien vaikutukset

Kuolleet eivät ole pelkästään heikkoja vanhuksia, vaan esimerkiksi tehohoitoon on joutunut fyysiseltä toimintakyvyltään hyväkuntoisia. Kun huomioidaan pitkäaikaissairaudet, keskimäärin miehet ovat menettäneet 13 ja naiset 12 vuotta elämästään (https://www.hs.fi/tiede/art-2000006504667.html).

Tehohoidon kapasiteetti

Vaikka rajattaisiin tehohoidon ulkopuolelle kaikki yli 80-vuotiaat sekä riskiryhmiin kuuluvat yli 60-vuotiaat, kuten Ruotsissa on tehty (https://www.bbc.com/news/world-europe-52704836), tehohoidon kapasiteetti ei riittäisi ilman rajoituksia. Ruotsissakin on jouduttu tekemään rajoituksia, ja ihmiset ovat muuttaneet käyttäytymistään, vaikkakaan eivät yhtä paljon kuin Suomessa (https://nordregio.org/maps/mobility-changes-due-to-covid-19/). Silti Ruotsissa sairaanhoito on paikoin ajautunut kaaokseen (https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/pohjois-ruotsissa-nostettiin-valmiustasoa-koronan-levitessa-jallivaarassa-tilanne-on-kaoottinen-sairaanhoitajat-itkevat-toissa-ja-jopa-kotiin-tullessaan/7853940).

Talousvaikutukset

Edellisestä voidaan päätellä, että Ruotsin rajoitukset ovat lievimmät mahdolliset ilman, että sairaalat ruuhkautuvat ja hoidon ulkopuolelle rajataan valtavia määriä ihmisiä. Miten Ruotsin talousennusteet vertautuvat muihin maihin?

https://sebgroup.com/siteassets/large_corporates_and_institutions/prospectuses_and_downloads/research_reports/nordic_outlook/2020/nordic_outlook_may_2020_eng.pdf

Nähdään, että Ruotsin bruttokansantuotteen ennuste vuodelle 2020 on -11,5 % ja vuodelle 2021 +3,0 %. Euroalueen keskimäärin ennuste on -13,5 % ja +3,5 % vastaavasti. Näistä siis yhteisvaikutus olisi, että Ruotsin BKT olisi vuonna 2021 91,2% vuoden 2019 tasoon nähden ja euroalueella 89,5%.

Ei siis voida sanoa, että rajoituksien merkitys olisi Suomessa 6 - 8 %, vaan se näyttäisi olevan kahden seuraavan vuoden ajalle noin 1,7 % luokkaa.

Kansanterveyskustannukset

Näyttää sille, että Ruotsin laumasuojastrategia ei toimi senkään takia, että immuniteetti COVID-19:ää vastaan kestää vain lyhyen ajan, puhutaan vain kuukausista. Sen takia virus näyttää alkavan Ruotsin linjalla kiertämään väestössä uudelleen siihen asti, että virus joko tukahdutetaan tai saadaan rokote (https://www.forbes.com/sites/williamhaseltine/2020/06/19/immunity-to-covid-19-infection-may-fade-quickly/).

Samassa artikkelissa kerrotaan myös, että alustavasti näyttää sille, että 2/3 oireettomistakin potilaista saa keuhkovaurioita. Mitkä tämän vaikutukset kansanterveyteen ja talouteen ovat pitkällä aikavälillä? Kukaan ei vielä tiedä, mutta ne voivat olla hyvin merkittäviä.

Luottamus viranomaisiin

Ruotsissa luottamus viranomaisiin on ollut kovassa laskussa. Pohjoismaissa ihmiset ovat perinteisesti luottaneet viranomaisiin. Niin kauan, kuin viranomaiset myös ovat tämän luottamuksen arvoisia, yhteiskunta hyötyy tästä valtavasti. Esimerkiksi on helppo ohjata ihmisiä oikeanlaiseen käytökseen pelkillä suosituksilla. Näiden suhteen on helpompi saada ihmisiä toimimaan oikein ilman raskaita lainsäädännöllisiä ja valvomiseen liittyviä toimia. Myös rikollisuus pysyy matalana. Ihmiset ovat yleisesti ottaen Pohjoismaissa tyytyväisiä ja onnellisia.

Jos tämä luottamus menee, seuraa valtavia ongelmia, joiden korjaaminen voi olla hyvin vaikeaa. Esimerkiksi USA:ssa on nähty, kuinka vaikeaa koronakriisin hoitaminen on, koska ihmiset eivät luota viranomaisten tahtovan heidän parastaan. Mikä onkaan tilanne Ruotsissa siinä vaiheessa, kun isommalle osalle väestöstä paljastuu, että heidän strategia ei ollutkaan taloudellisesti tai ihmishenkien kannalta niin hyvä kuin he ovat luulleet?

Lopputulema

Artikkelissa on laskettu säästettyjä elinvuosia olevan 100 000, ja BKT:n vaikutus olevan 6 - 8 %. Kuten ylläolevassa on osoitettu, säätettyjä elinvuosia on kuitenkin 12,5 * 33 000 = 412 500 - eli yli nelinkertainen määrä. Samalla vaikutus bruttokansantuotteeseen onkin reilusti alle 2 % luokkaa lasketun 6-8 % sijaan. BKT-vaikutus on siis alle 5 miljardia suhteutettuna Ruotsin linjaan (huomioimatta yllä mainittuja epäsuoria vaikutuksia).

Lukuja ei tosin voi verrata suoraan, sillä Ruotsissakaan virus ei ole mellastanut vapaasti. Toisaalta Ruotsin lopullisesta kuolleisuudesta voi esittää vain arvioita sen mukaan, mille suunnalle Ruotsi lähtee. Oletetaan kuitenkin, että sama linja jatkuu hiipuen vuoden loppua kohti, ja kuolleita tulee yhteensä 7500 (tämä on hyvin konservatiivinen oletus sillä ajattelulla, että Ruotsi saa epidemian hidastumaan lisäämällä testausta). Suomen väkilukuun suhteutettuna tämä tarkoittaisi 4125 henkeä. Menetettyjä elinvuosia tulisi hieman yli 51 500. Hinta olisi noin 4,7 miljardia. Hintaa pelastetulle elinvuodelle tulisi 91 800 euroa. Tämä on alle 2/3 artikkelin laskuista. Ruotsissa on esitetty arvioita silti, että kuolleiden määrä voi nousta jopa 20 000:een. Silloin nähdään, että Suomessa hinnaksi on tullutkin ehkä noin 30 000 euroa / elinvuosi.

Olen sitä mieltä, että toimien suhteen ei ole ylireagoitu. Päinvastoin, tekemällä rajaustoimet aikaisemmin ja hetkellisesti voimakkaina, myös ensimmäinen aalto olisi voitu pitää hyvin pienenä ja voimakkaampia rajauksia olisi päästy purkamaan aikaisemmin. Talousvaikutukset olisivat jääneet pienemmiksi, kuten on tapahtunut Kaakkois-Aasiassa.

Voi myös olla, että Ruotsi joutuu pakon edessä sulkemaan yhteiskuntaa lisää. Lisäksi Ruotsin maine on kärsinyt kovan kolauksen. Silläkin voi olla pitkäaikaisia vaikutuksia maan talouteen.

Koronastrategian vaikutukset ihmis- ja perusoikeuksiin

Uusi vai (lähes) vanha normaali?

Miltä kuulostaisi jo tänä kesänä yhteiskunta, jossa ei tarvitsisi noudattaa turvavälejä, ei rajoituksia kokoontumisiin, ravintoloiden asiakasmääriin, julkisiin kulkuvälineisiin, hoivakotivierailuihin, riskiryhmiin kuuluville? Ei pelkoa infektiosta, ei itsen tai läheisten joutumisesta sairaalaan tai menehtymisestä. Vain rajoituksia ulkomailta saapumiseen. Olisiko mahtavaa palata tällaiseen tilanteeseen? Vai kuulostaako sille, että ihmisten perusoikeuksiin puututaan liikaa? Näitä asioita pohditaan tässä kirjoituksessa.

Ihmis- ja perusoikeuksista sekä muista oikeuksista

On puhuttu paljon siitä, kuinka koronaepidemian torjumiseksi tehdyt rajoitustoimet ovat puuttuneet ihmisten perusoikeuksiin. Näin onkin. Epidemia kuitenkin aiheuttaa tilanteen, jossa kaikkia oikeuksia ei yksinkertaisesti voi toteuttaa samaan aikaan.

Alla olevassa kuvassa on esitetty oikeuksien hierarkia. Tärkeimpänä ovat ihmisoikeudet. Ne on turvattu kansainvälisillä sopimuksilla, eikä niitä saa rajoittaa esimerkiksi perustuslailla tai lailla.

Yksi tärkeimmistä ihmisoikeuksista on ihmisen oikeus elämään. Muita ovat esimerkiksi mielipiteen- ja sananvapaus.

Perusoikeudet ovat oikeuksia, jotka on turvattu Suomen perustuslaissa. Näitä ovat esimerkiksi oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen, vapaus liikkua ja oikeus suojella yksityiselämäänsä, vapaus kokoontua ja kuulua yhdistyksiin sekä omaisuuden suoja.

Näiden perusoikeuksien lisäksi ihmisillä on monia muita oikeuksia, vaikkapa oikeus palauttaa etämyynnistä ostettu tuote 14 vuorokauden sisällä. Nämä eivät ole perustuslain takaamia oikeuksia, mutta voivat olla muiden lakien (kuten kuluttajansuojalain) takaamia oikeuksia.

Koronaviruksen torjumiseksi on pitänyt puuttua siis osaan näistä perusoikeuksista, jotta on voitu taata ihmisoikeuksien toteutuminen, käytännössä siis oikeus elämään. Viruksen leviämistä ei ole voinut estää etenkään alkuvaiheessa (mm. puutteellisista tiedoista sekä henkilöstö- ja testausresursseista johtuen) ilman rajoituksia mm. liikkumisen vapauteen ja kokoontumisiin.

Erilaiset exit-strategiat

Koronakriisille on olemassa useita exit-strategioita. Nämä vaihtelevat viruksen (lähes) hallitsemattomasta leviämisestä (esimerkiksi Brasilia) tukahduttamiseen (mm. Uusi-Seelanti, Australia, Taiwan ja Hongkong). Välille mahtuu monta muuta strategiaa, esimerkiksi hitaasti rakennettava laumasuoja (Ruotsi, joka on tästä kuitenkin epävirallisesti luopumassa) tai taudin pitäminen kurissa, muttei yritystä ajaa epidemiaa nolliin (mahdollisesti Alankomaat; strategia on vaikeasti tulkittavissa).

Suomen valitsema hybridistrategia on melko huonosti määritelty. Hetemäen työryhmän tekemä Exit-raportti määritteli sen käytännössä viruksen leviämisen sallimisen niin nopeasti kuin terveydenhuollon järjestelmän kantokyky kestää. Myöhemmin tämä strategia on vähin äänin todettu toteuttamiskelvottomaksi johtuen koronaviruksen suuresta kuolleisuudesta sekä teho- ja sairaalahoidon tarpeesta. Tämä strategia olisi ollut laumasuojastrategia, joka on käytännössä osoitettu toteuttamiskelvottomaksi ideaksi kehittyneissä maissa (johtuen sekä suuresta kuolleisuudesta että taudin invalidisoivasta luonteesta; keskustelu on tosin keskittynyt näistä lähinnä ensimmäiseen).

Suomen valitsema strategia näyttää olevan taudin vähentäminen, mutta ei täysi tukahduttaminen, vaikka nolla tartuntaa onkin virallinen tavoite. Tukahduttamisen puutteesta kielii esimerkiksi se, että sekä EU:n sisärajoja että ulkorajoja ollaan avaamassa jo kesän aikana. Monessa maassa epidemiologinen tilanne on kuitenkin huonompi kuin Suomessa, vaikka suurin osa EU-maista on menossa parempaan suuntaan. Suomessa joudutaan elämään ns. kahden metrin yhteiskunnassa (joka ei tosin sekään riitä aerosolitartunnoista johtuen - tarvittaisiin mm. kasvomaskit ja sisätiloissa hyvin tehokas ilmanvaihto) siihen asti, että tauti on joko maailmanlaajuisesti tukahdutettu (hyvin epärealistista) tai saadaan rokote.

Hetemäen raportin mukaisen strategian täydellinen vastakohta taas on mm. Uuden-Seelannin valitsema tukahduttamisstrategia. Sellaisessa strategiassa virus tukahdutetaan mahdollisimman nopeasti. Sen jälkeen voimassa pidetään vain maahan saapumiseen liittyviä rajoituksia, joilla estetään epidemian toisen aallon muodostuminen.

Oikeuksien toteutuminen erilaisissa strategioissa

Hybridistrategia puuttuu vain lievästi ihmisten perusoikeuksiin. Lähinnä se asettaa jotain lieviä rajoituksia kokoontumisiin, ravintoloiden asiakasmääriin jne. Matkustamisen rajoituksia poistetaan asteittain. Ensivaikutelmalta tämä kuulostaa hyvälle. Strategiassa on kuitenkin ongelmia. Ensinnäkin, strategialla ei ole selkeää maalia. Sitä jatketaan todennäköisesti strategian vaihtamiseen tai rokotteen saapumiseen asti. Toiseksi, vaikka strategia puuttuu perusoikeuksiin vain kevyesti, se puuttuu niihin hyvin pitkäksi aikaa, joten kokonaisvaikutus voi olla suurempi. Kolmanneksi, strategia vaikuttaa perusoikeuksien lisäksi myös ihmisoikeuksiin: ihmisen oikeuteen elämään ja turvallisuuteen. Strategiassa asetetaan lyhyen tähtäimen perusoikeudet pitkän tähtäimen ihmisoikeuksien edelle.

Ainoat rajoitukset, jotka tukahduttamisesta jäisivät pidemmäksi aikaa, olisivat maahan saapumiseen liittyvät rajoitukset. Rajoja ei tarvitsisi laittaa kokonaan kiinni, mutta ne pitäisi sulkea seuraavin ehdoin:
1. Korkean riskin maista saapuminen olisi kiellettyä, tai vaatisi hyvin pitkän karanteenin myös tavallista pidempien itämisaikojen takia (itämisaika voi harvoissa tapauksissa olla yli 14 vrk).
2. Matalan riskin maista saapuminen olisi sallittu vain 14 vuorokauden karanteenin kautta.
3. Tukahduttamisessa onnistuneista maista matkustaminen olisi vapaasti sallittua.

Lentokentällä vaadittaisiin erityisjärjestelyt "puhtaan" ja "likaisen" puolen matkustajiin, jottei tartuntoja tulisi ennen karanteeniin siirtymistä. Karanteeneja tulee valvoa, ja niiden rikkomisesta on oltava tuntuvat rangaistukset (taloudellinen ja inhimillinen vahinko epidemian puhkeamisesta uudelleen voi olla massiivinen).

Kannattaa myös miettiä tilannetta, jossa epidemian tukahduttaneita maita alkaa olla enemmän ja enemmän. Silloin suomalaisten oikeus matkustaa näihin maihin tulee hyvin todennäköisesti olemaan rajattu. Toisin sanoen, tukahduttamatta jättäminen sulkee tiettyjä liikkumiseen kuuluvia oikeuksia pois joka tapauksessa.

Uusi-Seelanti on onnistunut tukahduttamisessa hyvin, ja tätä kirjoittaessa (9.6.2020) maa on ollut 18 vuorokautta ilman uusia todettuja tartuntoja. Uusi-Seelanti on nyt tilanteessa, jossa se on voinut purkanut kaikki maan sisäiset rajoitukset.

Suomikin on valinnan edessä. On nähty, että epidemian tukahduttaminen onnistuisi Suomessa, jos se halutaan tehdä. Kumpi meillä koetaan tärkeämmäksi: helppo saapuminen epidemiamaista Suomeen, hintana jatkuva löysässä hirressä roikkuminen sekä pelko toisesta aallosta, vai paluu koronaa edeltäneeseen aikaan maan sisällä, mutta rajoituksia maahan saapumiseen?

Hölmöläiset ja jälkiviisaus

Olipa kerran hölmöläisten kylä. Kylässä oli kymmenen hölmöä ja yksi viisas. Myös kylän johtaja oli hölmö. Johtaja sanoi eräänä heinäkuun iltana, että tänä vuonna ei tule talvea ollenkaan. Satoa ei tarvitse kerätä suojaan. Kyläläiset olivat samaa mieltä, olihan johtaja näin sanonut.

Kylän ainoa viisas yritti varoittaa: syksy tulee kyllä vielä, kerätkää satoa talteen niinkuin ennenkin. Tuli elokuu, syyskuu ja lämpimät säät jatkuivat. Hölmöt ilkkuivat viisaalle: turhaapas panikoit ja keräsit satoa talteen. Kyllä johtaja oli oikeassa, talvi ei ollut vieläkään tullut.

Syyskuun lopussa säät jähtyivät. Halla pilasi korjaamattoman sadon. Talvi tuli kuin aina ennenkin, mutta vain viisas oli kerännyt ruokaa varastoon.

Kylän viisas sanoi, että hän yritti kyllä varoittaa muita, mutta he eivät häntä kuunnelleet. Mikä oli kyläläisten kiitos hänelle? Se oli se, että häntä alettiin kutsua jälkiviisaaksi.

Tukahduttamisen hinta

Suljetaan kaikki. Suositellaan etätöitä. Virus nitistetään. Avataan koulut uudelleen, mediassa puhutaan jopa huoltajia uhkaavista sakoista, jos lapsi ei tule kouluun. Vain suurimpiin riskiryhmiin kuuluvat voivat saada lääkärintodistuksen, jonka perusteella voi jäädä kotiin. Levitetään virusta hallitusti. Hallitaan viruksen leviämistä. Estetään viruksen leviämistä. Estetään viruksen leviäminen. Pysäytetään viruksen leviäminen. Mennään Hetemäen työryhmän raportin mukaisilla toimilla, jotka johtavat viruksen kiihtyvään leviämiseen ja laumasuojaan. Laumasuojaa ei missään nimessä haeta, se on Ruotsin linja. Meillä ei ole Ruotsin linja: vältämme Ruotsin kuolleisuusluvut. Laumasuoja tulee sivutuotteena tosin. Lupsahtaa kuin toinen aalto. Hakee, hakee, hakee. Strategian valinta on tietysti kokonaisvaltainen prosessi, ja kansalaiset eivät siitä näe kuin lopputuloksen. Tällä hetkellä tuntuu, että strategia on hukassa, tai sitten se on päätetty ja kommunikointia ei osata tehdä. Tässä kirjoituksessa kuitenkin jonkinlaista analyysiä rahan näkökulmasta.

Aikaisemmissa laskelmissani olen todennut, että suurin odotettu kuolleiden määrä koronavirusepidemiassa Suomessa on 44 000. Tämä on sillä oletuksella, että 80 % kansasta sairastuisi virukseen kuolleisuuden ollessa 1 %. Kuolleisuus voi jäädä tästä pienemmäksi esimerkiksi jos hoito kehittyy tai rokote tulee saataville ennen tautihuippua. Koska tautihuippu on Suomessa tähdätty kesälle, rokotteen saapumisen todennäköisyys on tähän mennessä hyvin pieni. Ensimmäinen rokote todennäköisesti tulee saataville siinä vaiheessa kun suurin osa menehtymisistä ja vammautumisista on jo tapahtunut.

Paljonko sitten tulee "hinnaksi" kuolemille? Menetettyjä elinvuosia tulee pitkäaikaissairaudet huomioiden miehillä keskimäärin 13 ja naisilla 12 vuotta (1). Lääkehoidossa laatupainotetun elinvuoden hyväksyttävä kustannus on Suomessa 40 000 - 50 000 euroa (2) (artikkelin luvut kuolleiden määrästä ja siten laskelmista on syytä unohtaa, sillä ne perustavat THL:n virheellisiin lukuihin, joita on jo kahdesti korjattu ylöspäin sen jälkeen).

Jos lasketaan 50 000 euron, 44 000 kuolleen ja 13 vuoden / kuollut mukaan, koronakuolemien hinnaksi tulee kertomalla nämä keskenään, eli 28,6 miljardia euroa. Koska iso osa kuolleista on kuitenkin jo eläkeläisiä (90 % vähintään 70-vuotiaita) ja monet asuvat hoivakodeissa, he eivät ole tuottavassa työssä ja aiheuttavat kuluja yhteiskunnalle. Alle 70-vuotiaiden kuolemia tulee enintään 4 400, ja heidänkin ikänsä painottuu yli 60 vuoteen (kuva 1). Arvioituna kuvaajasta silmämääräisesti alle 65-vuotiaiden kuolleiden osuus on n. 7 % ja heidän keskimääräinen ikänsä lienee 45-50 vuotta. Työvuosia heillä siis on jäljellä noin 15-20. Laskettuna 20 työvuoden mukaan menetys yhteiskunnalle olisi 44 000 * 7 % * 20 vuotta * 50 000 euroa = enintään 3,08 miljardia euroa.

Kuva 1. Kuolleiden jakautuminen ikäryhmien välillä 27.4.2020

Todennäköisesti on siis laskettu, että tukahduttaminen tulisi maksamaan yhteiskunnalle selvästi enemmän kuin 3 miljardia euroa, ja sille tielle ei ole lähdetty. Lienee laskettu, että säästetyllä rahalla voidaan pelastaa ihmishenkiä toisella tavalla.

Kansalaisten luottamus viranomaisiin kokee Suomessa varmasti todellisen romahduksen tänä vuonna. Heille selviää joko se, että THL ei kykene määrittämään epidemiamallinnuksen parametrejä sinne päinkään, vaan jo yläasteen matematiikkataidoilla saisi tarkemman arvion. Tai sitten heille selviää se, kuinka ihmisiä sairastutetaan yleisvaaralliseen kulkutautiin kansantalouden nimissä. Tällaisella luottamuksen menettämisellä on kauaskantoiset seuraukset, josta on odotettavissa monenlaisia yhteiskunnallisia ongelmia. Ihmiset tuskin tuntevat oloaan kovin turvatuksi maassamme enää tämän jälkeen.

Kyseenalaistan silti tämän taktiikan toimivuuden. Tällä tavalla elämme erityisoloissa yli vuoden ajan. Riskiryhmiin kuuluvat joutuvat valitsemaan henkensä ja vuoden eristyksissä olon väliltä. Tämän ja jatkuvassa pelossa elämisen seuraukset tuskin ovat kansanterveydellisesti mitättömiä. Ihmiset, jotka tämän strategian merkityksen ymmärtävät jäävät koteihinsa. He ovat todennäköisesti korkeasti koulutettuja ja hyvätuloisia. Monet muutkaan tuskin uskaltavat kaduille mennä. Talous takkuaa - kuinka paljon, sitä ei tiedetä. Monet maat sulkevat liikenteen Suomesta, näin tehnee Viro ja monet muut Itä-Euroopan maat, jotka ovat tärkeitä Suomen työvoiman kannalta.

Strategian ongelma on myös se, että kuinka on tarkoitus pakottaa laumaimmuniteetti heidän osaltaan, jotka voivat välttää altistuksen, jotta sitä paljon puhuttua toista aaltoa ei tule? Ihmisiä ei kai voi sentään pakottaa kaduille virukselle alttiiksi?

Epidemian tukahduttamalla olisimme voineet palata jossain määrin normaalia muistuttaviin oloihin lyhyen, voimakkaan tukahduttamisen jälkeen. Sen jälkeen olisi voitu sallia matkustus muiden tukahduttaneiden maiden kanssa. Tällä olisi voitu mennä ihmisten turvallisuudentunteen palatessa aika tavallista elämää. Ehkä kasvonsuojat käytössä, turvavälit muistaen, silloin tällöin uusia tartuntaketjuja löytyen, mutta melko turvallisesti, melko tavallisesti. Rokote olisi luultavasti tullut. Ei-tukahduttavat maat ja heidän asukkaansa todennäköisesti haluaisivat päästä nopeasti mukaan rokotteiden toisen ja kolmannen vaiheen testeihin. Rokote olisi voitu valmistaa meilläkin valmiiksi: Oxfordin yliopiston kehittämää rokotetta valmistetaan jo syyskuuhun mennessä kymmeniä miljoonia annoksia (3). Suomi olisi todennäköisesti voinut tehdä rokotetta esimerkiksi kymmeniä tuhansia kappaleita kohtalaisen pienellä kustannuksella. Kustannus Intiassa tulee olemaan noin 13 USD, meillä hinta olisi voinut olla pienemmästä skaalasta ja kalliimmasta työvoimasta johtuen toki huomattavastikin suurempi. Vaikka hinta olisi 50-kertainen, noin reilulla 30 miljoonalla eurolla olisi voitu valmistaa 50 000 rokotetta, jotka olisi voitu antaa esimerkiksi riskiryhmien parissa työskenteleville (mm. lääkärit ja hoitotyöntekijät). Jos rokote osoittautuu toimivaksi, valmistusta olisi voitu jatkaa luultavasti noin 10 000 rokotteen kuukausivauhdilla ja skaalata tuotantoa moninkertaiseksi jotta lopulta koko väestö voitaisiin rokottaa.

Tämä on tietysti riskialtis strategia, ja on silti mahdollista että epidemiaa ei olisi saatu pidettyä pois maasta. Myös koronapakolaisten riski maan rajojen yli on todellinen, tilanteen ollessa pitkien maanrajojemme takana sellainen, että koronavirus leviää voimakkaasti. Tästä olisi voinut aiheutua rajavalvontaan liittyviä huomattaviakin kuluja.

Maailman parhaimpien joukkoon pandemioiden valmistautumisessa? Näinhän Suomi ylpeästi sanoi ja marssi soitellen sotaan. Häntä koipien välissä tämäkin lammaslauma ollaan ajamassa laumasuojan piiriin. Ehkä seuraavassa pandemiassa sitten pärjätään paremmin?

Onko siis ainoa tapa muuttaa tätä strategiaa osoittaa tukahduttamisstrategia halvemmaksi kokonaiskustannusten kannalta? Tarvitaanko siihen kattava analyysi, yleislakko vai jotain muuta? Yleislakko toki auttaisi pudottamaan R0:n reilusti alle yhteen, mutta sekin maksaisi ja tässä taloudellisessa tilanteessa taloudelliset tappiotkin kostautuvat.

1) https://www.hs.fi/tiede/art-2000006504667.html

2) https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/korona-potilaan-pelastetun-elinvuoden-hinta-liikkuu-miljoonissa-euroissa-hus-laakari-jos-talous-sukeltaa-erityisesti-heikko-osaiset-joutuvat-karsimaan/7810916

3) https://www.businessinsider.com/india-serum-institute-millions-oxford-university-vaccine-before-approval-2020-4?r=US&IR=T

Tehohoidon kapasiteetti

Miten käy tehohoidon kapasiteetti, kun Suomi lähtee toteuttamaan koronastrategiaansa. Strategia on nimetty hybridistrategiaksi, joka kuulostaa mukavammalle ja modernimmalle kuin laumaimmuniteetti, joka on saanut ikävän kaiun. Se on kuitenkin sama strategia kuin Ruotsissa. Ainoana erona, että Suomen viivytellessä ihmisille tuli hetkeksi kuva siitä, että virusta ollaan taltuttamassa. Lisäksi on ehditty varautua hieman paremmin suojavarusteiden suhteen. Perustelen seuraavassa blogissa, miksi uskon Suomen päätyneen tähän strategiaan, ja miksi siitä on kommunikoitu niin sekavasti.

Vapaasti levitessään viruksen leviämisvauhti on sellainen, että tehohoito ei pysty vastaamaan edes laajennetulla kapasiteetilla. THL on esittänyt skenaarioissaan, että taudin kulkiessa väestön läpi vaikeassakin skenaariossa kuolleita olisi noin 3200 (2). Kuten esitän analyysissäni https://koronasuomessa.blogspot.com/2020/05/avoin-kirje-suomen-koronastrategiasta.html, kuolleisuuden odotus on kerrottu kansalle hyvin pahasti alakanttiin, noin 3300:aan.

Epidemia ei siis pysähdy vielä kun 58,3 % väestöstä on sairastanut taudin, mutta lasketaan synkemmillä luvuilla, että se pysähtyisi vasta 80 % kohdalla. Tällöin 4,4 miljoonaa henkeä on sairastanut taudin. Kuolleita heistä on noin yksi prosentti, eli 44 000 henkeä. 58,3 % kohdalla kuolleisuus olisi noin 32 000 henkeä. THL:n kertoma 3300 on siis noin kymmenesosa todellisuudesta.

Tehohoidon kapasiteetti ei tällä strategialla tietenkään riittäisi mitenkään hoitamaan kaikkia. Kenen hoitamiseen se riittää? Olettaen, että epidemiastrategian tehohoidon ikäjakaumat on ilmoitettu oikein ja todenmukaisina (3), voidaan laskea kriittistä hoitoa tarvitsevien osuudet (varsinaisilla prosenttiosuuksilla ei ole tässä merkitystä, koska ne on ilmoitettu väärin n. kertoimella 10, vaan sillä että ne ovat oikein suhteessa toisiinsa):

Ikä	Sairaala-%	Kriittinen % sairaala %:sta	Tehohoidon tarve% yht	Tehohoitoon pääsy %
0-9	0,005	8	=0,005*0,08=0,0004	100
10-19	0,01	9	0,0009	100
20-29	0,11	13	0,0143	100
30-39	0,18	18	0,0324	100
40-49	0,24	25	0,06	100
50-59	0,5	32	0,16	100
60-69	2	38	0,76	100
70-75	6	45	2,7	??
75-80	6	45	2,7	??
80+	6,5	51	3,315	??

THL:n koronaviruksen seurannasta (4) nähdään, että tartunnat laskevat noin 50-59 ikävuoden jälkeen, mahdollisesti johtuen kontaktien vähentämisestä jo tässä ikäluokassa. On oletettavaa että 0-20 -vuotiaiden tapaukset ovat samaa luokkaa kuin muillakin ikäryhmillä, mutta lieväoireisena testaamatta ja tunnistamatta.

Saadaan siis seuraavanlaiset suhteelliset arvot tehohoitoon joutuville

Ikä	Tapauksia	Kriittisen hoidon tarve-%	Kriittisen hoidon vertailuluku
0-10	1000	0,0004	= 1000 * 0,0004 = 0,4
10-19	1000	0,0009	0,9
20-29	1100	0,0143	15,73
30-39	1000	0,324	324
40-49	1000	0,06	60
50-59	1100	0,16	176
60-69	560	0,76	425,6
70-79	300	2,7	810
80+	460	3,315	1525

Voidaan laskea suhdeluku tehohoidon tarpeelle. 0-69 -vuotiaiden yhteenlaskettu vertailuluku on 1002,63. 70+-vuotiailla tämä on yhteensä 2335. Nähdään, että tehohoitoon joutuvista 30,0 % on alle 70-vuotiaita.

Jälleen, jos oletetaan että epidemian kulkukäyrät ovat oikean malliset, siitä näkyvät seuraavanlaiset kuvaajat:

Kuvaaja 1. R0=1,8

Kuvaaja 2. R0=1,6

Tehohoidon nostettu maksimikapasiteetti on Suomessa ollut noin tuhat paikkaa. Koska tässäkin tilastossa kerroin on oletettavasti pielessä kertoimella 10, maksimaalinen tehohoidon tarve olisi molemmissa skenaarioissa noin 2000 paikkaa. Tehohoidon kapasiteetti ylittyy enimmillään 100 %:lla. Kuvaajissa ei ole kerrottu, onko mallinnuksen parametrien mukaiset tehohoidon rajoitusprosentit jo huomioitu. Jos ei ole, tehohoidon kapasiteetti oletettavasti riittäisi rajaamalla yli 75-vuotiaat tehohoidon ulkopuolelle. Nämä oletukset pätevät vain, jos 1000 paikan kapasiteetti on käytössä tehohoidolle. Määrä voi olla suurempi, jos hätähoitopaikkoja saadaan vielä enemmän. Se voi olla myös pienempi, jos muuta tehohoitokapasiteettia tarvitaan enemmän.

Kun uutisoitiin siitä kuinka oli tehty paljon hoitotahtojen päivittämisiä puhelimitse, kysymättä omaisilta koronakriisin alkaessa Suomessa, tässä on siihen syy. Laumasuojastrategia on luultavasti siis pysynyt lähes alkuperäisessä muodossaan jo epidemian alkumetreiltä asti, ainoastaan alkujarrutuksen R0:n tippuminen alle yhden yllätti asiantuntijat. Sitä ei ehkä olisi haluttu, koska olisi ollut helpompi vedota, että sellainen ei onnistu Suomessa, koska meillä ei ole siihen tarvittavaa lainsäädäntöä, tai jollain muulla vastaavalla selityksellä. Nyt nähtiin, että se onnistui suosituksillakin, eikä sitä tietoa voi enää kansalta ottaa pois.

1) https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30119-3/pdf

2) https://www.hs.fi/politiikka/art-2000006443205.html

3) https://thl.fi/documents/533963/5860112/Parametrin-arvot-THL-070520.pdf/20cbe6af-9f0e-3575-426b-15cf5e9a7908?t=1588916468977

4) https://thl.fi/koronakartta